呼吸内科副主任医师讲解间质性肺病的识别与干预
呼吸内科副主任医师讲解间质性肺病的识别与干预
间质性肺病（Interstitial Lung Disease, ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要特征的异质性疾病群，其临床表现隐匿、进展缓慢，但若未能及时识别与干预，可能导致不可逆的肺功能损害，甚至发展为呼吸衰竭。作为呼吸系统疾病中的重点与难点，ILD在近年来逐渐受到医学界高度重视。本文由呼吸内科副主任医师结合多年临床经验与教学实践，系统讲解间质性肺病的识别要点与干预策略，旨在为医学生、住院医师及基层医务工作者提供专业参考，同时帮助公众提升对该类疾病的认知水平。
一、什么是间质性肺病？
肺间质是指肺泡上皮与毛细血管内皮之间的支持结构，包括结缔组织、基底膜、淋巴管和神经等。当这些结构发生炎症或纤维化改变时，即构成间质性肺病的基本病理基础。ILD并非单一疾病，而是一大类疾病的统称，涵盖超过200种具体类型，常见的包括特发性肺纤维化（IPF）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、过敏性肺炎、结缔组织病相关间质性肺病以及药物或环境因素诱发的肺损伤等。
从发病机制来看，ILD多与肺泡上皮细胞损伤、异常修复反应、成纤维细胞活化及细胞外基质过度沉积有关。这些过程最终导致气体交换障碍，表现为进行性呼吸困难、干咳和低氧血症。
二、间质性肺病的临床识别
由于早期症状缺乏特异性，间质性肺病常被误诊为慢性支气管炎、哮喘或其他常见呼吸道疾病。因此，提高识别能力是实现早诊早治的关键。以下是呼吸内科副主任医师总结的识别要点：
1. 临床表现：多数患者以进行性劳力性呼吸困难为首发症状，初期仅在剧烈活动后出现，随病情进展可发展至日常活动即感气促。干咳也较为常见，通常无痰或仅有少量白色黏痰。部分患者可伴有乏力、体重下降等全身症状。晚期可出现杵状指、发绀及肺动脉高压体征。
2. 听诊特点：双肺底部可闻及Velcro啰音，这是一种高调、细小、类似撕开尼龙搭扣的声音，具有较高特异性，尤其在吸气末更为明显。该体征对提示间质性肺病具有重要价值。
3. 影像学检查：高分辨率CT（HRCT）是诊断ILD的核心工具。典型表现为双肺基底和胸膜下分布为主的网格影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张等。不同类型的ILD具有特征性影像模式，如UIP型（寻常型间质性肺炎）常见于特发性肺纤维化，而NSIP则表现为较均匀的磨玻璃影伴网状改变。
4. 肺功能检测：限制性通气功能障碍是ILD的主要肺功能特征，表现为肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）下降，而FEV1/FVC比值正常或升高。弥散功能（DLCO）降低尤为突出，常早于影像学改变出现，是评估疾病严重程度和预后的重要指标。
5. 实验室检查：应常规筛查自身抗体谱（如ANA、抗dsDNA、抗SSA/SSB、抗Scl-70等），以排除结缔组织病相关ILD。对于怀疑职业或环境暴露者，还需进行环境暴露史评估及相关生物标志物检测。
三、间质性肺病的分类与病因分析
准确分类是制定个体化治疗方案的前提。根据国际共识，ILD可分为以下几大类：
1. 特发性间质性肺炎（IIPs）：包括IPF、NSIP、脱屑性间质性肺炎（DIP）、呼吸性细支气管炎相关间质性肺病（RB-ILD）等，其中IPF最为常见且预后较差。
2. 结缔组织病相关ILD：系统性硬化症、类风湿关节炎、干燥综合征等均可累及肺部，约30%-40%的患者会出现间质性肺病变。
3. 外源性过敏性肺泡炎：由吸入有机粉尘（如霉变干草、鸟类蛋白等）引起，属于免疫介导的肺间质炎症。
4. 药物或毒物相关ILD：某些化疗药物（如博来霉素、甲氨蝶呤）、靶向药（如吉非替尼）、抗生素（如呋喃妥因）及放射治疗均可诱发肺间质损伤。
5. 其他：包括结节病、肺泡蛋白沉积症、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等罕见病。
四、间质性肺病的干预策略
针对不同病因和病理类型，干预措施存在显著差异。总体原则是早期诊断、明确病因、个体化治疗、综合管理。
1. 病因治疗：对于明确诱因的ILD，首要任务是去除致病因素。例如停用可疑药物、脱离有害环境、控制原发结缔组织病等。这部分患者经干预后部分可实现病情稳定甚至逆转。
2. 抗纤维化治疗：对于特发性肺纤维化（IPF）患者，目前已有两种获批的抗纤维化药物——尼达尼布和吡非尼酮。二者均可减缓肺功能下降速度，延长无进展生存期。需注意其不良反应，如腹泻、肝酶升高等，应在专科医师指导下规范使用。
3. 免疫抑制治疗：适用于有明显炎症成分的ILD类型，如NSIP、过敏性肺炎或结缔组织病相关ILD。常用药物包括糖皮质激素（如泼尼松）、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。治疗方案需根据病情严重程度、合并症及患者耐受性综合制定。
4. 支持治疗：氧疗是改善低氧血症、提高生活质量的重要手段，尤其适用于静息或活动后SpO2＜88%的患者。肺康复训练有助于增强运动耐力、缓解呼吸困难症状。营养支持也不容忽视，许多ILD患者存在营养不良风险。
5. 多学科协作（MDT）诊疗：鉴于ILD诊断复杂、治疗难度大，建议建立由呼吸科、放射科、病理科、风湿免疫科等多学科组成的诊疗团队，共同讨论病例，制定最佳管理方案。
6. 肺移植评估：对于终末期ILD患者，肺移植可能是唯一有效的根治手段。适应证包括持续进展的IPF、严重肺功能损害（FVC＜50%预计值，DLCO＜30%预计值）且生活质量极差者。需进行全面术前评估，权衡手术风险与获益。
五、医学教育与考试指导建议
在执业医师资格考试、住院医师规范化培训考核及研究生入学考试中，间质性肺病是呼吸系统章节的重点内容之一。考生应掌握以下核心知识点：
1. 熟悉ILD的定义、分类及常见病因；
2. 掌握典型临床表现与听诊特征；
3. 理解HRCT在诊断中的关键作用，能识别UIP、NSIP等典型影像模式；
4. 掌握肺功能检查结果的判读，特别是限制性通气障碍与弥散功能下降的意义；
5. 了解主要治疗药物及其适应证，区分抗纤维化药与免疫抑制剂的应用场景；
6. 知晓预后判断指标，如FVC年下降率＞10%提示预后不良。
建议学习过程中结合典型病例分析，强化临床思维训练，并关注国内外最新指南更新，如《ATS/ERS/JRS/ALAT特发性肺纤维化诊治指南》等权威文件。
六、结语
间质性肺病作为一种复杂且具挑战性的呼吸系统疾病，要求临床医生具备扎实的专业知识和敏锐的识别能力。通过系统学习ILD的临床特征、影像表现、肺功能变化及治疗策略，不仅有助于提升诊疗水平，也为医学人才培养提供了重要方向。希望广大医学生和青年医师能够重视此类疾病的学习与积累，在未来临床实践中做到早发现、早干预，切实改善患者预后。
