肾内科副主任医师解读肾小球疾病的诊断与治疗进展
肾内科副主任医师解读肾小球疾病的诊断与治疗进展
近年来，随着生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，肾脏疾病的发病率呈逐年上升态势，其中肾小球疾病作为慢性肾脏病的重要组成部分，已成为临床诊疗中的重点和难点。作为一名长期从事肾脏疾病诊治工作的肾内科副主任医师，笔者结合多年临床经验和最新的研究进展，就肾小球疾病的诊断思路、分类标准以及治疗策略进行系统性解读，旨在为基层医务人员、医学专业学生及广大患者提供科学、实用的信息参考。
肾小球疾病是一组以肾小球结构和功能异常为主要特征的疾病群，其临床表现多样，常见症状包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压以及不同程度的肾功能损害。由于早期症状隐匿，许多患者在就诊时已进入慢性肾功能不全阶段，因此提高对该类疾病的认知水平，掌握规范化的诊断流程至关重要。
从病理学角度出发，肾小球疾病可分为原发性、继发性和遗传性三大类。原发性肾小球疾病起源于肾脏本身，如微小病变型肾病、膜性肾病、IgA肾病等；继发性则多由系统性疾病引起，例如系统性红斑狼疮、糖尿病、血管炎等所致的肾损害；而遗传性肾病如Alport综合征、薄基底膜肾病等则具有家族聚集性和基因突变背景。准确区分类型是制定个体化治疗方案的前提。
在诊断方面，肾内科副主任医师强调应遵循“三步走”原则：第一步是详细的病史采集与体格检查，重点关注起病时间、诱因（如感染、药物使用）、伴随症状及既往基础疾病；第二步是实验室检查，包括尿常规、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、肾功能指标（肌酐、尿素氮）、免疫学检测（补体C3/C4、抗核抗体谱等）；第三步则是肾活检病理检查，这是确诊多数肾小球疾病的“金标准”。
值得注意的是，并非所有患者都需要立即行肾穿刺活检。根据《中国成人原发性肾病综合征诊断治疗指南》推荐，以下情况建议尽早完善肾活检：成年新发肾病综合征且无明确继发因素者；持续性非畸形性血尿伴蛋白尿超过1克/天；急性肾损伤原因不明且怀疑为肾小球源性者；以及对激素治疗反应不佳的病例。通过光镜、免疫荧光和电镜联合分析，可明确病理类型，指导预后评估和治疗选择。
在治疗策略上，肾内科副主任医师指出应坚持“分层管理、个体化干预”的原则。对于轻度病变如微小病变型肾病，一线治疗仍以糖皮质激素为主，多数患者可获得完全缓解。而对于膜性肾病，近年来随着抗PLA2R抗体检测的普及，实现了无创监测疾病活动度，并可根据风险分层决定是否启动免疫抑制治疗。
针对IgA肾病这一我国最常见的原发性肾小球疾病，最新KDIGO指南强调“支持治疗+靶向干预”双轨并行。支持治疗包括严格控制血压（目标<130/80 mmHg）、使用ACEI或ARB类药物减少蛋白尿、低盐优质低蛋白饮食等；而高危患者（如蛋白尿>1g/d、eGFR下降迅速）可在充分评估后考虑加用糖皮质激素或其他免疫调节剂。
此外，随着生物制剂和新型免疫疗法的发展，肾小球疾病的治疗迎来新突破。例如利妥昔单抗（抗CD20单抗）在难治性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）和膜性肾病中显示出良好疗效；补体抑制剂依库珠单抗用于治疗非典型溶血尿毒综合征（aHUS）也显著改善了预后。这些进展体现了精准医学理念在肾科领域的深入应用。
对于正在准备执业医师考试、中级职称考试或住院医师规范化培训考核的医学生而言，掌握肾小球疾病的核心知识点尤为重要。以下是肾内科副主任医师总结的几项高频考点：
第一，熟悉常见病理类型的光镜特点。例如微小病变表现为肾小球基本正常，但电镜下可见足细胞足突广泛融合；膜性肾病典型表现为上皮下免疫复合物沉积，光镜见基底膜增厚伴钉突形成；而IgA肾病则以系膜区IgA为主的免疫荧光沉积为特征。
第二，掌握各类肾病综合征的鉴别诊断要点。需区分原发与继发、可逆与不可逆因素，特别注意排除乙肝相关性肾炎、肿瘤相关性肾病等特殊类型。
第三，理解激素及免疫抑制剂的应用指征与副作用管理。例如环磷酰胺可能引起出血性膀胱炎，需配合美司钠保护；他克莫司需监测血药浓度以防肾毒性。
第四，了解最新指南更新内容。如2024版KDIGO慢性肾脏病指南进一步细化了蛋白尿分级管理和SGLT2抑制剂在非糖尿病肾病中的扩展适应证。
从教学角度来看，肾内科副主任医师建议医学院校在课程设置中加强病理生理与临床实践的结合，鼓励学生参与真实病例讨论，提升综合分析能力。同时，在继续教育项目中应增加对基层医生的培训力度，推广标准化诊疗路径，缩小区域间医疗水平差异。
最后需要提醒公众的是，预防胜于治疗。日常生活中应注意避免滥用镇痛药、抗生素等肾毒性药物；积极控制高血压、高血糖、高血脂“三高”状态；定期体检，尤其关注尿常规和肾功能变化。一旦发现异常，应及时至正规医疗机构就诊，由专业肾内科医师进行系统评估。
总之，肾小球疾病的诊治是一项复杂而精细的工作，涉及多学科协作与长期随访管理。作为肾内科副主任医师，我们有责任推动该领域知识的传播与更新，助力更多医务工作者提升专业素养，同时也为患者带来更优质的医疗服务体验。未来，随着分子生物学、基因检测和人工智能辅助诊断技术的进步，相信肾小球疾病的精准防控将迈入全新阶段。
