肾内科副主任医师详解糖尿病肾病的防治策略
肾内科副主任医师详解糖尿病肾病的防治策略
随着我国居民生活方式的转变和人口老龄化的加剧，糖尿病的发病率持续攀升，已成为威胁国民健康的重大慢性疾病之一。而糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease, DKD）作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。据流行病学数据显示，约20%-40%的糖尿病患者最终会发展为糖尿病肾病。因此，早期识别、科学干预和系统管理显得尤为重要。本文由肾内科副主任医师结合临床实践与最新指南，系统阐述糖尿病肾病的防治策略，旨在为公众提供权威、实用的医学教育信息，同时为医学从业者及备考相关专业考试的学员提供参考。
一、认识糖尿病肾病：从发病机制到临床表现
糖尿病肾病的发生是一个渐进性过程，通常经历五个阶段。第一阶段为肾小球高滤过期，此时尚无明显蛋白尿，但肾脏血流动力学已发生改变；第二阶段为静息期，结构轻微异常，微量白蛋白尿间歇出现；第三阶段为早期糖尿病肾病期，表现为持续性微量白蛋白尿（30-300 mg/24h）；第四阶段为显性蛋白尿期，即大量蛋白尿（>300 mg/24h），常伴水肿、高血压；第五阶段为肾功能衰竭期，肾小球滤过率（eGFR）显著下降，进入尿毒症阶段。
其核心病理机制包括高血糖引起的糖基化终末产物（AGEs）沉积、多元醇通路激活、蛋白激酶C（PKC）活化以及氧化应激增强等。这些因素共同导致肾小球基底膜增厚、系膜区扩张及足细胞损伤，最终引发肾单位不可逆损害。
临床上，糖尿病肾病早期症状隐匿，患者多无明显不适，往往在体检时发现尿蛋白阳性或肾功能异常。随着病情进展，可出现泡沫尿、下肢浮肿、乏力、血压升高甚至贫血等症状。因此，定期筛查对于早期诊断至关重要。
二、糖尿病肾病的筛查与诊断标准
根据《中国2型糖尿病防治指南》及《KDIGO慢性肾脏病指南》推荐，所有1型糖尿病患者在确诊5年后、所有2型糖尿病患者在确诊后即应开始进行糖尿病肾病的常规筛查。
筛查项目主要包括：
1. 尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：这是目前最常用、最便捷的检测方法。建议每年至少检测一次。若连续3次中有2次显示UACR在30-300 mg/g之间，则诊断为微量白蛋白尿；若≥300 mg/g，则为大量蛋白尿。
2. 估算肾小球滤过率（eGFR）：通过血清肌酐水平结合年龄、性别、种族等因素计算得出，用于评估肾功能状态。eGFR<60 mL/min/1.73m²持续超过3个月，提示存在慢性肾脏病。
3. 排除其他病因：需注意鉴别非糖尿病性肾病，如原发性肾小球肾炎、高血压肾损害、尿路感染等。必要时可行肾脏超声、自身抗体检测或肾活检以明确诊断。
三、糖尿病肾病的综合防治策略
糖尿病肾病的防治强调“三位一体”原则：控制血糖、管理血压、减少蛋白尿。以下是肾内科副主任医师总结的核心干预措施：
1. 血糖控制：达标是基础
良好的血糖控制可显著延缓糖尿病肾病的发生与发展。一般建议糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下，但对于老年、病程长、有低血糖风险的患者，目标可适当放宽至7.5%-8.0%。
首选药物方面，近年来研究证实，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如达格列净、恩格列净，不仅能有效降糖，还可显著降低蛋白尿、延缓eGFR下降，并减少心血管事件风险，已被多个国际指南推荐用于合并慢性肾脏病的糖尿病患者。
此外，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），如利拉鲁肽、司美格鲁肽，也被证实具有肾脏保护作用，适用于肥胖或心血管高危人群。
值得注意的是，部分传统降糖药在肾功能不全时需调整剂量或禁用，如二甲双胍在eGFR<30时不推荐使用，磺脲类药物易致低血糖，应慎用。
2. 血压管理：关键在于RAS阻断
高血压既是糖尿病肾病的危险因素，也是其常见并发症。目标血压应控制在<130/80 mmHg，尤其对于已有蛋白尿者更为严格。
首选药物为肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）。这类药物可通过降低肾小球内压、减少蛋白尿、延缓肾功能恶化，在糖尿病肾病治疗中具有不可替代的地位。
用药期间需监测血钾和血肌酐变化，若用药后肌酐升高幅度不超过基线值的30%，且无高钾血症，通常无需停药。但若出现急性肾损伤或严重高钾血症，则应及时调整治疗方案。
3. 生活方式干预：贯穿全程的基础措施
（1）饮食管理：建议采用优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在0.8 g/kg/d，以减轻肾脏负担。优先选择鱼、蛋、瘦肉等优质蛋白来源，限制植物蛋白比例。同时限制盐摄入（<5 g/天），有助于控制血压和水肿。
（2）体重控制：超重或肥胖者应通过合理膳食和规律运动减重，目标BMI控制在18.5-23.9 kg/m²。
（3）戒烟限酒：吸烟可加速肾功能衰退，饮酒则影响血糖稳定，均应坚决避免。
（4）规律运动：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），有助于改善胰岛素敏感性和血压控制。
四、医学教育与考试要点提示
对于医学生及准备参加执业医师、主治医师、肾内科专科考试的考生而言，糖尿病肾病是必考重点内容之一。以下是常见考点梳理：
1. 诊断标准：掌握UACR和eGFR的定义、正常范围及分期标准。
2. 鉴别诊断：熟悉糖尿病肾病与非糖尿病肾病的鉴别要点，如起病时间、眼底病变、肾活检特征等。
3. 药物选择：重点掌握SGLT2i、GLP-1 RA、ACEI/ARB的作用机制、适应证及禁忌证。
4. 并发症处理：了解糖尿病肾病合并高血压、高钾血症、贫血、钙磷代谢紊乱的处理原则。
5. 指南更新动态：关注《KDIGO指南》《中国糖尿病肾脏病防治指南》等权威文件的最新推荐意见，尤其是关于新型降糖药肾脏获益的循证证据。
五、结语
糖尿病肾病是一种可防可治的慢性疾病，关键在于早筛、早诊、早干预。肾内科副主任医师提醒广大糖尿病患者，务必重视定期体检，坚持规范治疗，积极配合生活方式调整。对于医务人员而言，应不断提升对糖尿病肾病的认知水平和诊疗能力，推动实现“健康中国2030”战略目标中慢性病防控的要求。
通过系统的医学教育普及与专业培训，我们有望在未来进一步降低糖尿病肾病的发病率与致残率，提升患者生活质量，减轻社会医疗负担。
