肾内科副主任医师谈急性肾损伤的常见诱因与应对
肾内科副主任医师谈急性肾损伤的常见诱因与应对
在临床医学中，急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）是一种常见的危重病症，其发病率逐年上升，尤其在老年患者、重症监护病房（ICU）及慢性基础疾病人群中更为突出。作为肾内科副主任医师，在多年的临床实践与教学工作中，我深刻认识到对急性肾损伤的早期识别、诱因分析以及及时干预的重要性。本文旨在从医学教育和临床信息咨询的角度，系统阐述急性肾损伤的常见诱因及其科学应对策略，为医学生、住院医师及广大医务工作者提供参考。
急性肾损伤是指短时间内（数小时至数天）肾功能迅速减退，表现为血清肌酐升高、尿量减少或两者兼有。根据KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）指南，AKI的诊断标准包括：48小时内血清肌酐上升≥0.3 mg/dL，或7天内上升超过基线值的1.5倍，或尿量<0.5 mL/kg/h持续6小时以上。该病不仅影响患者的短期生存率，还可能发展为慢性肾脏病甚至终末期肾病，因此必须引起高度重视。
在医学教育中，掌握急性肾损伤的分类与病因是基础课程的重要内容。通常将AKI分为三类：肾前性、肾性和肾后性。每一类背后都有其特定的病理生理机制和临床特点，准确区分有助于制定合理的治疗方案。
以下我们将重点探讨急性肾损伤的常见诱因，并结合临床实际提出相应的应对措施。
一、肾前性急性肾损伤的常见诱因与处理
肾前性AKI是最常见的类型，主要由于有效循环血容量不足导致肾灌注压下降，进而引发肾小球滤过率降低。此类损伤尚未造成肾实质损害，若及时纠正诱因，肾功能多可恢复。
1. 脱水与体液丢失
常见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、烧伤或长期禁食等情况。老年人因口渴感减退，更易发生隐匿性脱水。临床表现为皮肤弹性差、黏膜干燥、心率增快、血压偏低等。处理上应尽快补充等渗液体（如生理盐水），监测尿量与中心静脉压，避免过度补液导致肺水肿。
2. 心功能不全
心力衰竭时心输出量下降，导致肾脏低灌注。此类患者常伴有颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿等表现。治疗需兼顾心脏与肾脏保护，慎用利尿剂剂量，必要时使用正性肌力药物改善心功能。
3. 使用肾毒性药物
非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、吲哚美辛等可抑制前列腺素合成，使肾血管收缩，尤其在已有血容量不足的患者中易诱发AKI。临床上应严格掌握用药指征，高危人群尽量避免长期使用。
二、肾性急性肾损伤的主要病因与防治
肾性AKI指肾实质本身受损所致，主要包括急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾炎（AIN）和肾小球疾病等。
1. 急性肾小管坏死
这是肾性AKI中最常见的类型，多由缺血或中毒引起。常见诱因包括：长时间低血压、败血症、大手术后、横纹肌溶解（如挤压伤、剧烈运动后）等。横纹肌溶解时释放大量肌红蛋白，堵塞肾小管并引起直接毒性作用。预防关键在于早期补液碱化尿液，维持尿量>200 mL/h，必要时进行血液净化治疗。
2. 药物相关性肾损伤
多种药物具有明确肾毒性，如氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）、造影剂、化疗药物（顺铂）等。其中造影剂肾病（CIN）是介入诊疗后的常见并发症。高危人群包括糖尿病、慢性肾病、脱水状态者。预防措施包括：检查前充分水化、选用等渗或低渗造影剂、控制剂量、避免联合使用其他肾毒性药物。
3. 急性间质性肾炎
多由药物过敏引起，常见致敏药物包括青霉素类、头孢菌素、质子泵抑制剂（PPI）等。典型表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多及肾功能急剧恶化。确诊依赖肾活检，治疗以停用可疑药物为主，重症可短期使用糖皮质激素。
三、肾后性急性肾损伤的识别与解除梗阻
肾后性AKI由尿路梗阻引起，双侧输尿管或膀胱出口梗阻可导致急性肾积水，进而影响肾功能。常见原因包括：
1. 泌尿系结石
尤其是双侧输尿管结石或孤立肾患者单侧结石嵌顿。典型症状为突发腰痛、血尿、恶心呕吐。超声或CT检查可明确诊断。治疗原则是尽快解除梗阻，可通过体外冲击波碎石、输尿管镜取石或放置双J管引流。
2. 前列腺增生或肿瘤压迫
老年男性排尿困难逐渐加重，最终出现无尿，需警惕急性尿潴留继发肾后性AKI。导尿是首选处理方式，若无法插入，可行膀胱穿刺造瘘。
3. 腹膜后纤维化或肿瘤侵犯
此类情况较为隐匿，影像学检查至关重要。一旦发现梗阻，应尽早请泌尿外科会诊，制定个体化解除方案。
四、急性肾损伤的综合管理与预后评估
在临床实践中，肾内科副主任医师不仅要关注病因治疗，还需重视整体支持治疗与并发症防控。
1. 液体管理
应根据患者容量状态决定补液策略。对于容量过多者，需限制入量，合理使用利尿剂；而对于容量不足者，则应积极扩容，但需警惕肺水肿风险。
2. 电解质紊乱的纠正
AKI患者常伴高钾血症、代谢性酸中毒、低钠血症等。高钾血症尤为危险，可致心律失常甚至猝死。紧急处理包括静脉注射葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、碳酸氢钠，严重者需透析治疗。
3. 营养支持
应给予低蛋白、高热量饮食，避免氮质血症加重。必要时可采用肠内或肠外营养支持。
4. 是否启动肾脏替代治疗
当出现严重并发症如难治性高钾血症、肺水肿、脑病或严重酸中毒时，应及时评估是否需要血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。早期干预可显著改善预后。
五、医学教育中的教学建议
在医学院校的教学过程中，急性肾损伤应作为内科学、诊断学及急诊医学的重点章节。建议通过病例讨论、模拟诊疗等形式加强学生对AKI识别能力的培养。同时，住院医师规范化培训中应强化对KDIGO分期标准、液体评估方法及透析指征的掌握。
此外，临床思维训练尤为重要。面对一位少尿患者，医生应遵循“先排除肾后性→再判断肾前性vs肾性”的逻辑流程，结合病史、体检、实验室和影像学检查做出综合判断。
结语：
急性肾损伤虽起病急骤，但多数情况下是可防可治的。作为肾内科副主任医师，我始终强调“早发现、早干预”的理念。无论是临床一线工作者还是正在学习的医学生，都应熟练掌握其常见诱因与应对策略。只有夯实基础知识，提升临床判断力，才能在关键时刻挽救患者生命，推动肾脏病学科的持续发展。
